ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013年改訂版）
Guidelines for the management of patients with ST-elevation acute myocardial infarction
（JCS 2013）
 
クラス I
・心原性ショックを併発した75 歳未満のSTEMI 患者は，直近の緊急PCI または緊急冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting：CABG）が可能な病院
  に搬送する． レベルA
・血栓溶解療法が禁忌であるSTEMI 患者は，直近の緊急PCI が可能な病院に搬送する． レベルB
クラス IIa
・高リスク患者（表2，ステップ3 参照）は，直近の緊急PCI が可能な病院に搬送する． レベルB
・虚血性胸痛を疑った患者では，救急隊員によるプレホスピタル12 誘導心電図の施行と医療機関への伝送方法を含む救急体制をおのおのの地域で構築する．
   レベルB
ステップ1
　虚血性胸痛（不快感）の持続時間は，15 分以上かつ12 時間以内
　　↓ ○ はい　　 　○ いいえ → 適応なし
　心電図で，隣接する2 誘導以上でST 上昇，または新規に出現した左脚ブロック
　　↓ ○ はい　　 　○ いいえ → 適応なし
ステップ2
以下の9 項目すべて「はい」であれば血栓溶解療法を施行後高リスク患者か否かを判定し，
高リスクであれば緊急PCI がただ
ちに開始できる施設へ救急車で搬送
・収縮期血圧：180mmHg 以下
・収縮期血圧の左右差：15mmHg 以内
・拡張期血圧：110mmHg 以下
・頭蓋内疾患の既往症：なし
・3 か月以内の明らかな非開放性頭部または顔面外傷：なし
・6 週間以内の明らかな外傷，手術，消化管出血：なし
・出血・凝固系異常：なし
・妊娠：なし
・進行性または末期の悪性腫瘍，重篤な肝または腎疾患：なし
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
ステップ3
以下の1 項目以上を満たす高リスク例は緊急PCI がただちに開始できる施設へ救急車で搬送
・心拍数 ≧ 100 回/ 分かつ 収縮期血圧 ＜ 100mmHg
・湿性ラ音を聴取（ Killip II以上）
・ショック徴候，症状あり
・血栓溶解療法が禁忌（ ステップ2 の9項目のうち1項目以上)
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
○ はい　○ いいえ
救急車の要請
症状の早期認識
発症救急隊接触病院到着循環器専門医
再灌流療法
治療方針決定
所見から
12 誘導ECG
病院選定
救急隊による
を推奨
12 誘導ECG
病院前
救急隊による12 誘導ECG の判読または伝送により，患者の病院到着以前から
心臓カテーテル室の準備やカテーテルチームの早期召集が可能となる
治療の遅延
患者による遅延搬送の遅延カテーテル治療の遅延 病院前システムの遅延 システムの遅延
心筋壊死
5.　救急車での搬送プロトコール
　地域の消防，循環器認定医療施設と第一線の医療機関は定期的に人的交流と情報交換を行い，STEMI に対するトリアージ，病院選定規準，病院前救護，病院収容後救急医療体制（緊急PCI，緊急CABG を含む）を検証し，たえず構築していくことが必要である．そして，STEMI 患者に対し，発症から再灌流（TIMI 血流分類3）達成までの時間を120 分以内に保つ努力をしていくことが妥当である．わが国は欧米に比べ，おのおのの地域に緊急PCI を実施できる病院が多い．したがって，おのおのの地域で，よりよい救急医療体制を構築していく必要がある．また，プレホスピタル12 誘導心電図の施行は，正しい治療を受けるまでの時間の短縮や適切な医療機関への搬送といった利点がある86,87)．しかし，12 誘導心電図搭載救急車の配備，コンピューターによる心電図自動解析を含めた心電図解析方法や携帯電話回線など無線通信を使用した画像伝送方法などの整備は今後の課題である．CCU ネットワーク（24 時間体制で再灌流療法が可能）が普及している地域では，救急救命士が虚血性胸痛を疑った場合，迅速かつ適切なCCU医療施設に搬送する救急医療体制にすべきである．

　最後に，STEMI 患者に対する再灌流までの時間目標を図4 88) に示す．
図4　STEMI 患者に対する再灌流までの時間目標（JRC 蘇生ガイドライン201088) より引用）
再灌流療法の目標： 発症から再灌流達成＜120 分
                             救急隊接触から血栓溶解薬静脈内投与＜30 分
                             救急隊接触からPCI＜90 分
表2　経静脈的血栓溶解療法のチェックリスト
（ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction.
Circulation 2004; 110: 588-636. より改変引用)
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