ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013年改訂版）
Guidelines for the management of patients with ST-elevation acute myocardial infarction
（JCS 2013）
 
クラス I
・低用量アスピリン（81～162mg/ 日）の長期継続投与．レベルA
・PCI が予定されている場合，発症直後からのクロピドグレル投与． レベルA
・アスピリンが禁忌の患者へのクロピドグレル（75mg/日）投与． レベルB
・左室または左房内血栓を認める患者へのワルファリン併用． レベルB
クラス III
・ジピリダモールの単独投与． レベルB
・アスピリンとイブプロフェン併用． レベルC
・活動性の消化性潰瘍，重篤な血液異常，アスピリン喘息や過敏症の患者におけるアスピリンの使用．レベルC
　アスピリン（81～162 mg/ 日）をSTEMI 発症直後から可能な限り継続投与する．短期および長期的にも心血管イベント抑制効果が示されている171,293,400)．アスピリン禁忌の患者へは，クロピドグレル（75 mg/ 日）のほかにトラピジル（300 mg/ 日）投与がクラス I である171)．

　STEMI では，早期のPCI 治療が基本となるが，アスピリンとの併用で，PCI 前のクロピドグレル300 mg ローディング後，翌日から75 mg/ 日を投与することにより心血管イベントリスクが低下する302)．また，急性期からのアスピリンとクロピドグレル併用治療は，アスピリン単独治療と比較して有意な出血リスクの増加を認めずに，治療開始28 日後の死亡，心筋梗塞の再発および脳卒中の複合エンドポイントの発症を有意に抑制している176)．

　ACC/AHA ガイドラインでは，ステント挿入後のステント血栓症予防のため，出血リスクの低い患者に対しては，アスピリンに加えて少なくとも12 か月間のクロピドグレル併用投与を推奨している85,303,304)．

　現時点では，欧米と同様，出血リスクが高くない患者においては，アスピリンに加えて少なくとも12 か月間のクロピドグレル併用投与が推奨される（「7.4 チエノピリジン系薬剤」の項〈33 ㌻〉参照）．

　チクロピジンはクロピドグレルと同等の有効性があるが，ローディング投与ができないこと，重篤な肝障害や血液障害などの有害事象の発症頻度が有意に高いことから，クロピドグレルが使用できないケースに限って使用するべきである172,305)．

　持続性あるいは発作性心房粗・細動を合併する患者に対しては抗凝固療法が必要である401)．ステント留置術早期であれば，アスピリン，クロピドグレルのDAPT（2 剤併用抗血小板療法）のほかに，ワルファリンなどの抗凝固薬が必要になり，出血リスクが増加する．出血リスクと血栓塞栓リスクのバランスを考慮する必要がある．また，重度の腎機能障害患者にはワルファリンは禁忌であるが，日本透析医学会からの血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドラインでは402)，心房細動に対するワルファリン治療は安易に行うべきではないが，有益と判断される場合には PT-INR ＜ 2.0 に維持することが望ましいとされている．
3.2.4　抗血栓薬
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