ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン（2013年改訂版）
Guidelines for the management of patients with ST-elevation acute myocardial infarction
（JCS 2013）
 
特徴心室中隔穿孔 左室自由壁破裂 僧帽弁乳頭筋断裂 頻度
･再灌流療法なし　1 ～ 3%
･線溶療法あり　0.2 ～ 0.34%
･心原性ショック患者　3.9%
･0.8 ～ 6.2%
･線溶療法はリスクを低下させない
･primary PCI はリスクを低下させる可能性あり
･約1%
･後乳頭筋> 前乳頭筋
発症時期･2 つのピーク：24 時間以内と3 ～ 5 日 ･期間：1 ～ 14 日
･2 つのピーク：24 時間以内と3 ～ 5 日 ･期間：1 ～ 14 日
･2 つのピーク：24 時間以内と3 ～ 5 日 ･期間：1 ～ 14 日
臨床症状･胸痛，呼吸困難，低血圧･胸痛，失神，低血圧，不整脈，嘔気，不穏，突然死
･突然の呼吸困難と肺水腫，低血圧
身体所見
･粗い汎収縮期雑音，thrill(+)，III 音，肺水腫，両室不全，心原性ショック
･頸静脈怒張（29%），奇脈（47%）
･electromechanical dissociation
･心原性ショック
･柔らかい心雑音，thrill (ー)
･重症肺水腫，心原性ショック
心エコー所見
･心室中隔穿孔，左- 右シャント，右室負荷所見
･心膜液貯留，心嚢内の高エコー輝度（血腫），心筋の亀裂，心タンポナーデの所見
･左室の過剰収縮，乳頭筋ないし腱索の断裂，弁尖の過剰な動き，重症僧帽弁逆流
右心カテーテル
･右房から右室での酸素飽和度の上昇
･心室造影では確認困難，心タンポナーデの典型的所見はつねには現れず
･右房- 右室間の酸素飽和度上昇なし，v 波増大，肺動脈楔入圧上昇
6.1　診断
　機械的合併症は，内科的治療だけでは致死率が非常に高いため，ただちに外科的治療を考慮しなければならない．早期に見逃すことなく確実に診断し，治療時期を遅らせないことが肝要である．このため，つねに機械的合併症の存在を念頭に置いて聴診し，心エコー法で確定診断されれば，すみやかに心臓外科医と連携をとるようにする．

　通常，機械的合併症はSTEMI 発症後1 週間以内に発生する．身体所見で，新しい心雑音の出現を認めた場合，心室中隔穿孔や乳頭筋断裂による僧帽弁閉鎖不全発症の可能性を示唆する．これら機械的合併症の詳細な特徴は表7に示す518b)．確定診断は経胸壁ないし経食道心エコー法により可能である．Swan-Ganz カテーテルによる右心カテーテル所見も診断確定およびその後の管理に有用である．

　乳頭筋断裂や心室中隔穿孔の場合，IABP の挿入は循環動態を安定させるのに役立つ．早期に外科治療を行うために，術前の侵襲的検査は最小限にとどめる必要があるが，冠動脈造影を行って冠動脈病変を評価しておくことが望ましい．
表7　心室中隔穿孔，左室自由壁破裂，乳頭筋断裂の特徴
(ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44: E1-
E211518b) より改変引用)
●6.1.1　僧帽弁閉鎖不全（乳頭筋断裂） ●6.1.2　心室中隔穿孔 ●6.1.3　左室自由壁破裂 ●6.1.4　左室瘤，左室内血栓
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